T.C.

……………….. Valiliği/Kaymakamlığı

SEYAHAT İZİN BELGESİ

Beyan Sahibinin

Adı Soyadı

İmza

………………..

Valiliğimizce/Kaymakamlığımızca düzenlenen “Seyahat İzin Belgesi” yukarıda belirtilen

şahıs ve ulaşım aracı için ………………………………………… tarihleri arasında …………………….. gün

süresince geçerlidir. İzin belgesi düzenlenen 65 yaş ve üzeri olanlar ile kronik hastalığı bulunan

vatandaşlarımız, her türü koruyucu tedbirleri alarak, kullanmakta oldukları ilaçları ile maske ve

koruyucu eldivenleri gerektiğinde kullanmak üzere, yanlarında bulundurmaları tavsiye

edilmektedir.

Valiliğimiz/Kaymakamlığımız hayırlı yolculuklar diler.

Tarih

İzin Veren

Valilik/Kaymakamlık

………………..

TC.No

: ………………………………………………..

Adı – Soyadı

: ………………………………………………..

Cep Telefonu

: ………………………………………………..

İkametgah Adresi

: ………………………………………………..

Şuan Bulunduğu/Kaldığı Adres

: ………………………………………………..

Gideceği Yerdeki Adresi

: ………………………………………………..

Gideceği Yerdeki Hane Halkından En Az Birinin

TC Kimlik Numarası, Adı-Soyadı, Cep Telefonu

: ………………………………………………..

Seyahat Vasıtası (Uçak, Otobüs, Deniz aracı,

Kendi Vasıtası vb)

Araç Plakası (Özel Taşıt İse) / Seyahat Firması

: ………………………………………………..

Beraberindekilerin TC No ve İsimleri

: 1) ………………………………………………………………………..

2) ………………………………………………………………………..

3) ………………………………………………………………………..

4) ………………………………………………………………………..

5) ………………………………………………………………………..