Türkiye Cumhuriyeti Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

................... Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü

Dilekçe Konusu : Ölüm Yardımı ve Dul / Yetim Aylığı talebimin sunulmasından ibarettir.

Kurumunuzdan emekli aylığı almakta olan Babam / Eşim ...........................(TcNo : ) ..................... tarihinde vefat etmiştir. Kendisine bağlanan emekli maaşından dolayı ölüm yardımı ve dul / yetim aylığı hakkım bulunmaktadır.

Tarafıma ölüm yardımı ödenmesi ve dul / yetim (Ölüm) aylığı bağlanması için gereğini saygılarım ile arz ederim.

Muris Adı Soyadı :

Muris Tc Kimlik No :

Vefat Tarihi :

Müracat Eden İsim Soyisim :

Müracat Eden TC Kimlik no :

İkamet Adresi :

Telefon :

Eposta Adresi :

Tarih :

İsim Soyisim :

İmza :