Türkiye Futbol Federasyonu

........................ Bölge Müdürlüğü



Dilekçe Konusu : Amatör Futbolcu Lisansı başvurumun sunulmasından ibarettir.




İsim Soyisim :


TC Kimlik No :

Doğum Tarihi :


Doğum Yeri :


Anne Adı :


Baba Adı :


Spor Klübü :


Takımı :



Yukarıda belirtmiş olduğum klübe tescil edilmiş olarak Lisanslı Amatör Futbolcu olmak istemekteyim. Yönetmelik gereği müdürlüğünüze ekli belgeler ile müracatım gerekmektedir.


Amatör Futbolcu Lisans başvurumun onaylanması , klübüme sporcu olarak tescilim ve lisans belgesi düzenlenerek tarafıma teslimi için gereğini saygılarım ile arz ederim.




Tarih :

İsim Soyisim :


İmza :


Ekler :

Kimlik Fotokopisi

Fotoğraflı Sağlık Raporu

Veli Muaffakatnamesi

Lisans işlemi ücreti dekontu

Klüp ve Futbolcu Tahhütnamesi